漢方薬は健康を維持するために、東洋医学の知恵が活かされています。経験豊富な中医師が漢方の知恵を生かして、あなたの「自然治癒力」を引き出すお手伝いをさせて頂きます。慢性病でお悩みの方、是非コンドウ薬局にご相談下さい。当店は体質に合った漢方薬をオーダーメイドで調合致します。
体質は持って生まれたものと、生後の食生活と生活環境によって作られます。病名は同じでも体質によって処方がかわる場合があります。また病名がまったく別なのに体質が同じなら同じ処方を使う事がありあります。当店は体質に合わせて治療法や処方を決めています。詳細はご来店して、相談下さい。

　コンドウ薬局の漢方相談フォームです。相談は無料ですが、データは正確にご記入下さい。体質に合った漢方薬を処方致します。
漢方相談ご希望の方は､相談フォームを送信して、詳細は下記にお電話下さい。
06-6695-2069
氏　名
性　別 男性　女性　既婚未婚　妊娠有無　授乳
生年月日 西暦、和暦どちらでも
郵便番号
住　所
E-mail
電話番号
身　体 身長cm　　体重kg
上記のデータに未記入があるとお返事を差し上げることが出来ません。


●何処にどんな症状が出てお困りですか？具体的に
　
　
●どのような時に良くなったり、悪くなったりしますか？。例：朝から悪い、午後には良くなる。冷えると悪い。ストレスがたまると悪化。
　
　
●これまでに何か病気にかかった事はありますか？　
　ある 　ない
　　 　　　 　　 　 　　　　　　 　 　 　　　　　 　
虫垂炎 胃炎 胃・十二指腸潰瘍 肝炎
高血圧・低血圧 糖尿病 腎臓病 心臓病
リューマチ ガン 子宮筋腫 その他
その他の病気を具体的に。服用中のお薬があれば記入下さい。　
　
●女性への質問
　
普段の体温度
生理の周期
規則的 （日周期） 　不規則
　
生理痛
ない 　ある
　いつ頃にありますか？　生理前 　生理中 　生理後
　
経血の色
ふつう 　暗紅色 　鮮紅色　その他 色
　
経血の中の塊
ない 　ある

お産　回　　流産回　おりもの　不正出血
一番最近の生理は、　月 　日から日間　
　
●食物・薬・注射などで、アレルギー・過敏反応・ショックなどを起こした事　　　　
　ない 　ある
　
体　格 筋肉質 肥満体 脂肪太り 痩せ型 水太り
なで肩 いかり肩 　　


体　質 普通 腺病質 アレルギー 　 冷え性 汗かき
のぼせ症 暑がり 寒がり 弱い方　
性　質 意志が強い 短気 怒りやすい イライラする 楽天的
気は長い 弱い 涙もろい 神経質　
全　身 不眠症 不安感 疲かれる ねあせ ノイローゼ
自律神経失調 ぢ病 老化現象　症状　


顔　色 赤黒い 頬赤 赤い 青黒い 黄黒い 白い
普通 むくみ 蒼白 顔が荒れる 顔のつやある　　　ない
皮　膚 炎症がある　　　ザラザラしている かゆい 落屑 じんましん
化膿している 分泌物　　多い　　少ない


頭 痛い 重い のぼせる めまい 頭汗
脱毛症 ふけ症 禿げ 頭冒感
目 赤い 痛む 黄色い 青い 視力減退 涙目
瞼が重い 周囲が黒い 　 疲れ目


耳・鼻 耳鳴り 耳だれ 難聴　
臭いが分からない 鼻詰まり 鼻汁　多い　少ない　薄い　濃い
口舌喉 口が苦い 口が渇く 口が粘い 口内炎 よだれ
口臭 喉がつかえる 声がかれる
舌の潤い　乾燥　湿潤 苔の色　　黄苔　　白苔　　黒苔　　薄苔
咳　痰 咳　　　軽い　　　激しい　　　空咳 喘鳴がある
痰　　多い　　　少い　　粘い　　薄い　　血痰

首肩背 首筋がこる　　後ろ　　横 肩こり　左側　　右側
背中のこり　　左　　右 背部痛
胸　脇 胸や脇の圧迫感 胸苦しい 胸が痛い 動悸 息切れ

胃 食欲不振 胃がつかえる 胸やけ 　痛む　　食前　食後
水振音 吐き気 げっぷ 重苦しい
晴好品 食べ物に好嫌なし 好み　酸味　苦味　甘味　辛味　塩味
味付け　薄味　　濃い味 冷たい物が好き　　温かい物が好き
嗜好　魚　肉　野菜　果物　酒　　煙草　　コーヒー
腹 筋ばる 腹痛　　　全体　　下腹　　横腹 張る硬　　　　軟
蠕動亢進 冷える 腹鳴り
動悸　（臍のあたり　　下腹

大　便 １日　回 便秘 出難い 硬い便 普通便 軟便下痢
痢便秘交互 兎糞 始め硬く後は軟便下痢
小　便 昼間回　就寝後回
一回の量多 少		 血尿がでる タンパク尿
小便の状態（近い出難い遠い
頻尿 排尿痛 残尿感


足　腰 ほてる 冷える 痛む（手足腰 関節痛 むくむ
痺れる 震える 足が弱い　　不自由



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ご相談は正確を記する必要があります。

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