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結婚年数年 不妊歴年 妊娠歴回 出産歴 回
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| 流産歴 回 堕胎歴 回 |
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| 婦人科での診断や今までの病歴をお聞かせ下さい |
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病院で指摘されたものはありますか？
黄体機能不全 排卵障害 卵管通過障害 頚管粘液不良 受精障害 着床障害
子宮筋腫子宮内膜症卵巣嚢腫多嚢胞性卵巣症候群高プロラクチン血症免疫性不妊
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過去の検査法
ホルモン検査 子宮頚管粘液検査 フーナーテスト 精液検査
抗精子抗体検査 腹腔鏡検査 卵管通気検査 子宮卵管造影
過去の治療法
タイミング療法 人工授精 排卵誘発剤 体外受精 胚盤胞移植 顕微授精
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月経の周期
２３日以内 ２４〜２６日 ２７〜２９日 ３０〜３２日 ３３日以上 不定
月経の期間
２日以内 ３日 ４日 ５日 ６日 ７日 ８日以上 不定
月経の量
月経量（多い 普通 少ない ）
経血の質
月経血の質（やや暗紅色 薄いピンク色 真紅色 茶色 レバー状の塊
月経痛
月経痛（非常に強い 強い あまり気にならない）
部位（ 下腹部 乳房 頭 腰）
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月経時の精神状態
（イライラが強い 落ち込む 不安感 特に気にならない）
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おりもの
普段（気にならない無色 白色 クリーム色 黄色 血が混じる
ニオイが強い 陰部かゆい
排卵日頃（低温期の後半から高温期の始め）
（ほとんどない無色で粘る（卵白のよう）水のように無色で薄い
白色 クリーム色 黄色 血が混じる ニオイが強い 陰部かゆい
排卵頃のオリモノが下りる日数日間
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| 男性側（精子） 精子数・運動率などが分かりましたら教えて下さい。 |
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今現在、服用されておられる薬。薬や食品などに対するアレルギーは？
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婦人科以外に何か病気をされましたか？（婦人科以外の病歴）
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ご希望の漢方薬のタイプ
煎じ薬（ご家庭で煎じていただく手間とニオイが短所ですが、エキス剤に比べて効き目が良い）
エキス剤（顆粒などの漢方薬で、お湯や水で簡単に服用できます）
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周期療法のご予算（１周期約３０日分）
周期療法の漢方薬代は、体質や体調によって処方が異なりますが、だいたい１万５千円〜３万円です。
ご予算に都合のある場合はご希望をチェックして下さい。
漢方薬での不妊治療は、体調をしっかり整え、妊娠・出産まで可能な体作りをしていく療法ですので、最低６ヶ月の服用が必要です。（実際には２〜４ヶ月で妊娠される方も多い）
お続けになることができるご予算をお知らせ下さい
ご予算の希望
１万円以下
１万〜１万５千円
１万５千〜２万円
２万〜３万円
３万〜４万円
４万〜５万円
５万円以上
１万円以下の場合は、周期療法ではなく、１周期通して同一の漢方処方です
※周期療法
月経期、低温期、排卵期、高温期と、周期を分けて該当処方を服用致します。この方法が一番妊娠率が高いといわれています。
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